Club Sloto - Persoonlijk Verificatie Faxback Formulier

Door het volgende formulier in te vullen zijn we in staat uw gegevens te verifiёren, en fraude uit te sluiten. Hierdoor zijn we in staat u verschillende extra privileges aan te bieden. Vult u aub onderstaand formulier in, klik de print knop, onderteken, scan en e-mail het aan faxback@slotocash.com of fax aan +31-(0)84-8387355 (Nederland). Voegt u aub gescande kopieёn toe van, een kopie van uw paspoort of rijbewijs, indien van toepassing, uw gebruikte credit card (voor- en achterkant), en een recente energie/telefoon rekening. Deze informatie is nodig om er voor te zorgen dat betalingen bij de juiste ontvanger terecht komen en om fraude te voorkomen. We danken u voor uw medewerking.

Hierbij verklaar ik dat de door Sloto'Cash Casino electronisch opgeslagen gegevens van mijn transacties gebruikt zullen worden als uiteindelijke bepaling van enig geschil u eventueel met Sloto'Cash Casino heeft. Ik begrijp volledig dat ikzelf verantwoordelijk ben, indien van toepassing, om all financiёle informatie te rapporteren aan mijn regering, douane, of belastingdienst. Ik verklaar dat ik alle informatie beschikbaar in de gebruiksvoorwaarden van Sloto'Cash Casino heb gelezen, en ga akkoord met alle regels, voorwaarden, condities, en overeenkomsten zoals aangegeven in de gebruiksvoorwaarden.

Vult u aub 1 formulier in per credit card die u heeft gebruikt, fax of e-mail aan faxback@slotocash.com

Speler ID (zoals in uw account)
Volledige Naam (zoals in uw account)
Adres Regel #1
Adres Regel #2
Woonplaats Provincie
Land
Telefoon thuis Fax
Telefoon werk E-mail
Postcode Andere e-mail
Geboortedatum  
                                 
 BETAALMETHODE
Methode:
Credit Card / Account Nummer:
INDIEN U EEN CREDIT CARD GEBRUIKT, VUL DAN HET VOLGENDE IN:  
Expiratie Datum:
Naam als op uw Kaart:
Bank Naam:

Herinnering! Stuur een duidelijk zichtbare kopie van uw paspoort of rijbewijs, een kopie van beide kanten van uw credit card, en een kopie van een recente energie/telefoon rekening.

Accepteert u aub dit formulier als autorisatie voor Sloto'Cash Casino om de bovenvermelde credit card te factureren, en dat de autorisatie van kracht blijft totdat ik Sloto'Cash Casino en de bank in schrifte op de hoogte heb gesteld.

Bij deze autoriseer ik Sloto'Cash Casino mijn credit card te belasten per mijn verzoek. Ook verklaar ik dat alle stortingen door mij gedaan bij Sloto'Cash Casino door mij zijn geautoriseerd, en ik begrijp dat de kosten op mijn credit card afschrift wordt weergegeven als Slotocash. I ga ermee akkoord dat alle betalingen definitief zijn en onomkeerbaar.

Handtekening: _________________________ Datum: / /

www.slotocash.com is een site van Deckmedia N.V. - Alle rechten gereserveerd 2007